- 安全金申請表1式2份。
- 死亡證明書或中央衛生主管機關評鑑合格醫院出具之ㄧ1份。
- 執行勤務證明（如勤務分配表、出入登記簿、工作紀錄簿）各1份。
- 切結（同意）書1份。
- 領據正本1份。
- 其他證明文件(如屬失能死亡者，並應檢附除戶之戶籍謄本、中央衛生主管機關評鑑合格醫院出具之失能等級證明書、安全金請領順序系統表、代表同意書等)。
♦ 受理機關（消防局、港務消防隊）配合事項：
- 受理機關(單位)應協助申請人辦理相關表件，並於審查後開具審查安全金案件調查報告表1式2份。
- 檢附證件若為影本，請承辦人員審核後加蓋「核與正本無訛」及職名章。
♦ 案件申請應依規定由各受理機關（消防局、港務消防隊）先審核後，蓋主官職章，陳報初審機關（本署），再函轉報請基金管理會核辦（含有無重申領同性質濟助金之抵充確認）。
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7-同一代表同意書
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6-系統表
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5-領據
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4-切結書版本2（供參）
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3-切結書版本1（供參）
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2-安全金申請表（1式2份）
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1-審查安全金案件調查報告表（1式2份）
最後更新日期112-04-25
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