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簡介檢調機關查緝 健保詐欺犯罪之作為

壹、社會互助是全民健保核心價值

  我國憲法第155條、第157條及憲法增修條文第10條第5項分別明定:「國家為謀社會福利,應實現社會保險制度」、「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」及「國家應推行全民健康保險」。為辦理全民健康保險(以下稱健保),增進全體國民健康,並提升醫療服務品質,我國於83年8月9日制定《全民健康保險法》(下稱本法),並經行政院核定自84年3月1日施行。經查,健保開辦前,國人平均餘命74.5歲;健保實施後,截至100年時,男性國人平均餘命76歲,女性則為83歲,國人平均餘命已顯著提升。次查,我國健保實施至今近二十年,施行成效深受各界肯定,民眾整體滿意度達八成,健保「公平就醫、全民納保、等候時間短、民眾不會因病致貧、行政經費最有節制」等成就,亦獲得各方高度肯定,不僅保障全體國人的健康,更在國際上贏得好評,成為各國學習考察的對象。

  為提供優質的健康醫療環境,落實健保改革,保障民眾就醫,除加強財務公平、改善支付制度外,並加強保障弱勢就醫、增進醫療品質。以保障民眾就醫而言,自101年6月起實施《二代健保健保費欠費暫行停止保險給付執行規劃方案》,針對無力繳納健保費的弱勢民眾,給予健保卡鎖卡鬆綁;截至101年12月底止,獲得解卡之受惠人數已逾十四萬人。另自102年2月起實施二代健保,依法僅對有能力卻拒不繳納保費之民眾,方始暫行停止健保醫療給付;但若該等民眾確係因突遭家庭或經濟變故時,健保主管機關仍可解卡,以確保其仍可用健保身分就醫,獲得必要的醫療照護。至於確定無力繳納保費之民眾,則採欠費與就醫脫離?方式分別處理,不予鎖卡以保障弱勢民眾之就醫權益。

  依本法第8條規定,原則上具有我國國籍者,均應參加健保列為保險對象,藉此建立全國單一、公平的健康保險體系,具有促進醫療資源合理分配,發揮社會保險之功能。又本法第1條之1、第69條及第87條有關強制納保、繳納保費之規定,係基於社會互助、危險分攤及公共利益的考量,對於無力繳納健保費者,國家不得逕行拒絕醫療給付,仍應給予適當救助,以符憲法推行全民健保,保障老弱殘廢、無力生活人民之旨意。

  此外,繳納健保費乃是公法上之金錢給付義務,逾期不履行時則依《行政執行法》規定,移送法務部行政執行署所屬各分署執行,以維護社會公平正義,並實現國家債權。惟查,積欠健保費之民眾多屬經濟弱勢,為照顧維持其基本生計,該等民眾仍可向執行分署申請分期繳納;對於確實無力繳納之民眾,執行機關亦會關懷並伸出援手,另案通報縣(市)政府或社會救助等單位,提供必要救助以協助脫困。

貳、詐領健保給付之犯行應予嚴懲

  據聯合報本(103)年7月9日報導指出,北部某知名連鎖聯合中醫診所,涉嫌要求旗下員工及其親友提供健保卡,定期刷卡偽造就醫紀錄,以此不法行為詐領健保費;案經衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)會同警察機關搜索,查獲李姓負責人於健保署稽查期間,製作教戰手冊指示員工如何虛偽應對,兩年多來已詐領健保給付超過新臺幣(下同)八百萬元;案經新北地檢署偵查終結,將李姓負責人、13名中醫師及一百多名共犯依法提起公訴。

  又據蘋果日報同年月25日報導,健保特約藥局藥事人員調劑量,每人每日限制100件,超出件數者依規定不給付藥事服務費,若未親自調劑者更不得申請領取。惟經法務部調查局(下稱調查局)清查發現,全臺共有35家不肖特約藥局為規避前述限制,竟然罔顧病人用藥之安全,涉嫌向未執業之藥劑師租借牌照,或是利用冒名調劑之方式詐領藥事服務費。經查,該35家藥局大都是當地知名藥局,更有藥局負責人曾擔任藥師公會全國聯合會幹部,竟因貪念而租借牌照詐領藥事服務費。次查,未執業而提供藥劑師牌照之人員,渠等身分有公務員、大專院校教職員、研究單位人員及製藥廠員工,渠等之所以出借藥劑師牌照,乃是貪圖每年八萬元至十二萬元的借牌費。本案經調查局動員11個調查處站,召集近二百名調查官,搜索其中涉嫌情節重大的9家藥局,並同步約談涉案之35家藥局負責人,以及涉嫌出借藥劑師牌照之人員共95人;經初步統計,該等藥局詐領藥事服務費超過七千萬元,不僅嚴重損及健保財務,更危及健保制度之永續經營。對此以不正當行為或以虛偽證明、報告、陳述,而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者,依本法第81條規定,得就其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用,處以2倍至20倍罰鍰;涉及刑責者並應移送偵辦。

  社會保險旨在危險分攤社會化,對於有財力之民眾,固然應強制其投保,對於經濟弱勢者,更應納入保險體系,是以辦理社會保險所需費用,除以收繳之保險費挹注外,國家亦應基於資源分配政策,編列預算為必要的經費補助。倘若醫師或藥劑師等醫事人員,或是相關醫療機構院所,以違法或不正當之執業行為,牟取健保不當醫療給付者,除侵蝕健保財務穩定、影響全民保費負擔外,亦將危及健保制度之健全發展,此種違反醫事誠信與倫理之犯行,自應予以譴責並嚴加處罰。

  健保實施以來,檢調機關已查獲多起健保弊案,涵蓋「假住院真詐欺」、「門前藥局」、「假看診真美容」、「受賄偽開診斷書」、「假視力篩檢A健保」、「浮報健保醫療費用」、「社福、健保黃牛從中牟利」與「利用安養院民假看診、換公藥、真刷卡詐騙」等型態,該等犯行依刑法第339條第1項規定,意圖為自己或第三人不法之所有,以詐術使人將本人或第三人之物交付者,處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科五十萬元以下罰金;以前述方法得財產上不法之利益或使第三人得之者亦同,即便是未遂犯亦應處罰。此外,該等犯行並涉及偽造文書印文罪,依刑法第210條之規定,偽造、變造私文書,足以生損害於公眾或他人者,處五年以下有期徒刑;又從事業務之人,明知為不實之事項,而登載於其業務上作成之文書,足以生損害於公眾或他人者,依同法第215條規定,處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。

參、穩定健保財務可確保就醫權益

  健保係以經常性所得作為計繳保費之基礎,民眾依所得高低承擔不同財務責任,在量能負擔考量下,形成兼具共同分擔健康風險與社會互助之安全保障制度。健保機制及財務狀況,其間之運作是否良善,攸關國人生命健康與福祉;醫療服務品質之水準,提供醫療服務是否適時有效、民眾保費負擔有無偏高或不合理,更是全民感同身受之議題。因此醫療機構能否提供有效率的醫療服務、健保費收入及國家預算能否平穩挹注、如何防範健保弊端發生,凡此種種皆須國人長期投入與關注。

  健保係財務自給自足、自負盈虧的社會保險,以隨收隨付(pay-as-you-go financing)方式維持短期財務平衡,並不以累積盈餘為目的,因此大家都應珍惜健保醫療資源,體現社會互助價值,方能保障國人的就醫權益。為穩固健保財源,讓健保能夠永續經營,新制二代健保已自102年1月1日起實施,將以往未列入投保金額計算的高額獎金、兼職所得、執行業務收入(例如稿費)、股利、利息或租金等收入,列為「補充保險費」的計費基礎;另外計收補充保險費,藉由擴大保險費基,拉近相同所得者的保險費,以達到保費負擔之公平性。

  健保的核心價值在於透過社會互助,以社會保險的形式來分擔保險對象罹病時的財務風險。例如,國人重大傷病人口占全體保險對象人數的3.86%,但醫療費用卻高達健保總醫療支出的27.13%;其中癌症、洗腎及血友病等重大傷病,其平均醫療費用更是一般病患的5.5倍至127.7倍,對此健保已充分發揮社會互助功能,讓重大傷病民眾不致因病而貧。

  此外,二代健保更進一步對有經濟困難之民眾,主動協助尋求社會資源,並限縮欠費鎖卡的條件;對遭受家庭暴力之受害者,可改依附其他次親等投保,若無其他被保險人可依附投保時,可自行以被保險人身分加保。綜上,實施健保使國人獲得平等醫療服務的權利,法務部及所屬檢調機關,必嚴加偵辦健保醫療詐欺犯罪,並積極追償犯罪者之不法所得,務必有效遏制傷害健保體系的不法行為。

(作者陳炎輝為法務部檢察司專員)

最後更新日期106-07-26 回首頁
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